北京大学医学部病院科罚处

卫医政发〔2011〕84号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆出产开出兵团卫生局：

为进一步升迁医疗机构科学化、模范化、细巧化、信息化科罚水平，加强医疗质地科罚与限定责任，完善病案科罚，为付费样式编削提供本领基础，我部组织众人对2001年下发的入院病案首页进行了矫正。现印发给你们，请于2012年1月1日开动抓行（可从卫生部网站下载）。接洽责任情况实时反馈我部医政司。

接洽东说念主：卫生部医政司  胡瑞荣、焦雅辉

电  话：010-68792413

传  真：010-68792513

E-mail：mohyzsylc@163.com

附件：1.入院病案首页

2.入院病案首页部分技俩填写流露

3.入院病案首页技俩矫正流露

                 二〇逐一年十一月一日

附件1

 

入院病案首页部分技俩填写流露

一、基本要求

（一）凡本次矫正的病案首页与前一版病案首页换取的技俩，未就技俩填写内容进行流露的，仍按照《卫生部对于矫正下发入院病案首页的奉告》（卫医发〔2001〕286号）抓行。

（二）签名部分可由相应大夫、照顾、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写安妥阿拉伯数字。栏目中莫得可填写内容的，填写“-”。如：接洽东说念主莫得电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的模范编码。当今按照寰球长入的ICD-10编码抓行。

（五）病案首页后头中空缺部分留给各省级卫生行政部门联接病院级别类别加多具体技俩。

二、部分技俩填写流露

（一）“医疗机构”指患者入院诊疗所在的医疗机构称呼，按照《医疗机构抓业许可证》登记的机构称呼填写。组织机构代码当今按照WS218-2002卫渴望构（组织）分类与代码模范填写，代码由8位本质代码、连字符和1位考验码构成。

（二）医疗付费样式分为：1.城镇员工基本医疗保障；2.城镇住户基本医疗保障；3.新式农村配合医疗；4.坚苦救援；5.营业医疗保障；6.全公费；7.全私费；8.其他社会保障；9.其他。应当凭证患者付费样式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保障指生养保障、工伤保障、农民工保障等。

（三）健康卡号：在已长入披发“中华东说念主民共和国住户健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未披发“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次入院”指患者在本医疗机构入院诊治的次数。

（七）从降生到28天为重生儿期。降诞辰为第0天。产妇病历应当填写“重生儿降生体重”；重生儿期入院的患儿应当填写“重生儿降生体重”、“重生儿入院体重”。重生儿降生体重指患儿降生后第一小时内第一次称得的分量，要求精准到10克；重生儿入院体重指患儿入院时称得的分量，要求精准到10克。

（八）降生地：指患者降生时所在地方。

（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。

（十）身份证号：除无身份证号或因其他零散原因无法收罗者外，入院患者入院时要简直填写18位身份证号。

（十一）职业：按照国度模范《个东说念主基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国度公事员、13.专科本领东说念主员、17.职员、21.企业科罚东说念主员、24.工东说念主、27.农民、31.学生、37.现役军东说念主、51.解放职业者、54.个体规划者、70.无业东说念主员、80.退（离）休东说念主员、90.其他。凭证患者情况，填写职业称呼，如：职员。

（十二）婚配：指患者在入院时的婚配情状。可分为：1.光棍；2.已婚；3.丧偶；4.离异；9.其他。应当凭证患者婚配情状在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。

（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

（十五）责任单元及地址：指患者在就诊前的责任单元及地址。

（十六）接洽东说念主“关系”：指接洽东说念主与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国度模范（GB/T4761）填写：1.妃耦，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。凭证接洽东说念主与患者执行关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系东说念主员，长入使用“其他”，并可附加流露，如：共事。

（十七）入院路线：指患者收治入院调整的起首，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他路线入院。

（十八）转科科别：若是向上一次以上的转科，用“→”转接暗意。

（十九）执行入院天数：入院日与出院日只筹商一天，举例：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计入院天数为3天。

（二十）门（急）诊诊断：指患者在入院前，由门（急）诊接诊大夫在入院证上填写的门（急）诊诊断。

（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床大夫凭证患者所作念的各项检讨、调整、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等抽象分析得出的最终诊断。

1.主要诊断：指患者出院经由中对形体健康危害最大，破耗医疗资源最多，入院时期最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者入院收受手术进行调整的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或陪同疾病。

2.其他诊断：除主要诊断及病院感染称呼（诊断）外的其他诊断，包括并发症和归拢症。

（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比拟，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未详情；3.情况不解；4.无。凭证患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。举例，患者因“乳腺癌”入院调整，入院前仍是钼靶、针吸细胞学检讨明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2.临床未详情：对应本出院诊断在入院时临床未详情，或入院时该诊断为可疑诊断。举例：患者因“乳腺恶性肿瘤不之外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院调整，因确少病理着力，肿物性质未详情，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3.情况不解：对应本出院诊断在入院时情况不解。举例：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区赢得性肺炎的遁入期，因患者入院时处于窗口期或遁入期，故入院时未能谈判此诊断或主不雅上未能明确此诊断。

4.无：在入院时间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条款。举例：患者出现围术期心肌梗死。

（二十三）损害、中毒的外部原因：指变成损害的外部原因及引起中毒的物资，如：不测触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不能以迁延填写车祸、外伤等。应当填写损害、中毒的模范编码。

（二十四）病理诊断：指各式活检、细胞学检讨及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理着力。病理号：填写病理标本编号。

（二十五）药物过敏：指患者在本次入院调整以及既往就诊经由中，明确的药物过敏史，并填写激励过敏反映的具体药物，如：青霉素。

（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。

（二十七）血型：指在本次入院时间进行血型检讨明确，或既往病历贵寓概况明确的患者血型。凭证患者执行情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.省略；6.未查。若是患者无既往血型贵寓，本次入院也未进行血型检讨，则按照“6.未查”填写。“Rh”凭证患者血型检讨着力填写。

（二十八）签名。

1.大夫签名要能体现三级大夫认真制。三级大夫指入院大夫、主治大夫和具有副主任大夫以上专科本领职务任职资历的大夫。在三级病院中，病案首页中“科主任”栏签名不错由病区认真大夫代签，其他级别的病院必须由科主任切身签名，如有零散情况，不错指定支配病区的认真大夫代签。

2.包袱照顾：指在已开展包袱制看守的科室，认真本患者合座看守的包袱照顾。

3.编码员：指认真病案编缱绻分类东说念主员。

4.质控大夫：指对病案临了质地进行检讨的大夫。

5.质控照顾：指对病案临了质地进行检讨的照顾。

6.质控日历：由质控大夫填写。

（二十九）手术及操作编码：当今按照寰球长入的ICD-9-CM-3编码抓行。表格中第一溜应当填写本次入院的主要手术和操作编码。

（三十）手术级别：指按照《医疗本领临床应用科罚主见》（卫医政发〔2009〕18号）要求，配置手术分级科罚轨制。凭证风险性和难易进程不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：

1.一级手术（代码为1）：指风险较低、经由轻佻、本领难度低的闲居手术；

2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、经由复杂进程一般、有一定本领难度的手术；

3.三级手术（代码为3）：指风险较高、经由较复杂、难度较大的手术；

4.四级手术（代码为4）：指风险高、经由复杂、难度大的关键手术。

（三十一）手术及操作称呼：指手术及非手术操作（包括诊断及调整性操作，如介入操作）称呼。表格中第一溜应当填写本次入院的主要手术和操作称呼。

（三十二）切口愈合等第，按以下要求填写：

切口分组

切口等第/愈合类别

内涵

0类切口

有手术，但体表无切口或腔镜手术切口

Ⅰ类切口

Ⅰ/甲

无菌切口/切口愈合邃密

Ⅰ/乙

无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙

无菌切口/切口化脓

Ⅰ/其他

无菌切口/出院时切口愈合情况省略情

Ⅱ类切口

Ⅱ/甲

沾染切口/切口愈合邃密

Ⅱ/乙

沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口/切口化脓

Ⅱ/其他

沾染切口/出院时切口愈合情况省略情

Ⅲ类切口

Ⅲ/甲

感染切口/切口愈合邃密

Ⅲ/乙

感染切口/切口欠佳

Ⅲ/丙

感染切口/切口化脓

Ⅲ/其他

感染切口/出院时切口愈合情况省略情

1.0类切口：指经东说念主体当然腔说念进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2.愈合等第“其他”：指出院时切口未达到拆线时期，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的情状。

（三十三）麻醉样式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉体式，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

（三十四）离院样式：指患者本次入院出院的样式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：

1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次调整终局后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构凭证诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。若是摄取患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的称呼。

3.医嘱转社区卫生办事机构/州里卫生院（代码为3）：指医疗机构凭证患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生办事机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。若是摄取患者的社区卫生办事机构明确，需要填写社区卫生办事机构/州里卫生院称呼。

4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要入院调整，但患者出于个东说念主原因要求出院，此种出院并非由医务东说念主员凭证患者病情决定，属于非医嘱离院。

5.死亡（代码为5）。指患者在入院时间死亡。

6.其他（代码为9）：指除上述5种出院行止之外的其他情况。

（三十五）是否有出院31天内再入院权谋：指患者本次入院出院后31天内是否有诊疗需要的再入院安排。若是有再入院权谋，则需要填写缱绻，如：进行二次手术。

（三十六）颅脑损害患者眩晕时期：指颅脑损害的患者眩晕的时期统统，按照入院前、入院后分散统计，拒绝眩晕的填写各段眩晕时期的总数。唯有颅脑损害的患者需要填写眩晕时期。

（三十七）入院用度：总用度指患者入院时间发生的与诊疗接洽的整个用度之和，凡可由病院信息系统提供入院用度清单的，入院病案首页中可不填写。已达成城镇员工、城镇住户基本医疗保障或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。

入院用度共包括以下10个用度类型：

1.抽象医疗办事类：各科室共同使用的医疗办事技俩发生的用度。

（1）一般医疗办事费：包括诊查费、床位费、诊断费、养分筹商等用度。

（2）一般调整操作费：包括打针、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等用度。

（3）看守费：患者入院时间等第看守用度及专项看守用度。

（4）其他用度：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体接续费等。

2.诊断类：用于诊断的医疗办事技俩发生的用度

（1）病理诊断费：患者入院时间进行病理学接洽检讨技俩用度。

（2）实验室诊断费：患者入院时间进行各项实验室考验用度。

（3）影像学诊断费：患者入院时间进行透视、造影、CT、磁共振检讨、B超检讨、核素扫描、PET等影像学检讨用度。

（4）临床诊断技俩费：临床科室开展的其他用于诊断的各式检讨技俩用度。包括接洽内镜检讨、肛门指诊、眼光检测等技俩用度。

3.调整类：

（1）非手术调整技俩费：临床欺诈无创技能进行调整的技俩产生的用度。包括高压氧舱、血液净化、精神调整、临床物理调整等。临床物理调整指临床欺诈光、电、热等外界物理成分进行调整的技俩产生的用度，如辐照调整、辐照性核素调整、聚焦超声调整等技俩产生的用度。

（2）手术调整费：临床欺诈有创技能进行调整的技俩产生的用度。包括麻醉费及各式介入、孕产、手术调整等用度。

4.康复类：对患者进行康复调整产生的用度。包括康复评定和调整。

5.中医类：欺诈中医技能进行调整产生的用度。

6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物成品用度。

（1）西药费：患者入院时间使用西药所产生的用度。

（2）抗菌药物用度：患者入院时间使用抗菌药物所产生的用度，包含于“西药费”中。

7.中药类：包括中成药和中草药用度。

（1）中成药费：患者入院时间使用中成药所产生的用度。中成药所以中草药为原料，经制剂加工制成各式不同剂型的中药成品。

（2）中草药费：患者入院时间使用中草药所产生的用度。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药构成。

8.血液和血液成品类：

（1）血费：患者入院时间使用临床用血所产生的用度，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的用度。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价钱、配血费和储血费。

（2）白卵白类成品费：患者入院时间使用白卵白的用度。

（3）球卵白类成品费：患者入院时间使用球卵白的用度。

（4）凝血因子类成品费：患者入院时间使用凝血因子的用度。

（5）细胞因子类成品费：患者入院时间使用细胞因子的用度。

9.耗材类：当地卫生、物价科罚部门允许单独收费的耗材。按照医疗办事技俩所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作技俩中使用的耗材均归入“检讨用一次性医用材料费”；除“手术调整”外的其他调整和康复技俩（包括“非手术调整”、“临床物理调整”、“康复”、“中医调整”）中使用的耗材均列入“调整用一次性医用材料费”；“手术调整”操作技俩中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。

（1）检讨用一次性医用材料费：患者入院时间检讨考验所使用的一次性医用材料用度。

（2）调整用一次性医用材料费：患者入院时间调整所使用的一次性医用材料用度。

（3）手术用一次性医用材料费：患者入院时间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料用度。

10.其他类：

其他费：患者入院时间未能归入以上千般的用度总数。

附件3

入院病案首页技俩矫正流露

一、“病院”称呼矫正为“医疗机构”称呼，并加多了“组织机构代码”技俩。

二、“医疗付款样式”矫正为“医疗付费样式”。

三、加多了“健康卡号”、“重生儿降生体重”、“重生儿入院体重”。加多了“现住址”及“电话”、“邮编”，绵薄对患者随访及统计患者起首等信息。

四、加多了“入院路线”。

五、“病室”矫正为“病房”。

六、加多了门（急）诊诊断“疾病编码”。

七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日历”。

八、退换“出院诊断”表格，充分欺诈有限的版面，加多“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，矫正为“入院病情”接洽技俩；“ICD-10”矫正为“疾病编码”。

九、加多了损害、中毒的“疾病编码”。

十、删除了“病院感染称呼”。

十一、加多了“病理诊断”的填写空间，加多了“疾病编码”、“病理号”技俩。医疗机构可凭证医疗执行，安妥加多“肿瘤阵势学编码”等技俩。

十二、“药物过敏”加多了“有、无”选项。

十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。

十四、将“尸检”矫正为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。

十五、将“血型”、“Rh”技俩退换至第一页，并对填写内容进行修改。

十六、将“主（副主）任大夫”矫正为“主任（副主任）大夫”，删除了“接洽生实习大夫”签名项。

十七、加多了“包袱照顾”技俩，以安妥包袱制看守办事示范工程的需要。

十八、对与手术关系的技俩进行了矫正，并在划定上进行了退换，“手术、操作”均矫正为“手术及操作”；加多了“手术级别”技俩；对“切口愈合等第”进行了退换。

十九、加多了“离院样式”接洽技俩。

二十、加多了“是否有出院31天内再入院权谋”。

二十一、加多了“颅脑损害患者眩晕时期”统计技俩。

二十二、删除了“手术、调整、检讨、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反映”、“输血品种”等技俩。

二十三、对入院用度统计技俩进行了退换，长入模范，便于统计分析。